호르몬 양성 유방암(3)

출처 구글 세포막 에스트로겐 수용체와 수용체에 붙는 에스트로겐

1. 유방암에서 에스트로겐 수용체

우리 세포 표면에는 매우 다양한 종류의 많은 수용체가 있습니다. 수용체(Receptor)라는 것은 어떤 세포가 특정 기능을 수행하게 하는 스위치 역할을 한다고 생각하면 됩니다. 예를 들어서 수용체의 종류가 호르몬 수용체라고 가정한다면 호르몬 수용체에 호르몬이 가서 붙으면 전기 신호처럼 스위치가 켜져서 세포 안으로 그 호르몬과 관련되는 엄청난 생화학 반응이 연쇄적으로 일어나기 시작합니다. 수용체에서 호르몬이 떨어져 나가면 중단되고 호르몬이 수용체에 붙으면 다시 작동합니다.

유방암에서 호르몬 수용체

특히 여성 호르몬의 경우에는 에스트로겐 수용체(이하 ER)와 프로게스테론 수용체(이하 PR)가 유방암과 가장 관련이 많습니다. 정상세포에도  ER이 있습니다. ER에 에스트로겐이 결합하면 에스트로겐에 대한 특정 생화학적 반응이 세포 내에서 일어나게 됩니다. 유방의 에스트로겐 수용체에 에스트로겐이 달라 붙으면 유방의 분비선이 많아지고 유즙 분비를 준비합니다. 그런데 암세포의  ER에 에스트로겐이 결합되면 유방암세포는 유즙을 만드는 대신 세포증식 쪽으로만 작용을 합니다. 그래서  ER이 있는 유방암세포는 에스트로겐이 풍부한 환경에서 더 공격적이고 활발히 증식합니다. 그렇게 때문에  ER이 양성인 암 환자는 ER를 차단하는 약을 씁니다. 그래서 타목시펜, 아로마타제 저해제 같은 호르몬 억제 약을 재발방지 목적으로 거의 5~ 10년씩 복용합니다.

 

2. 호르몬 양성 유방암

호르몬 양성 유방암은 전체 유방암의 70%를 차지합니다. 에스트로겐 수용체 및 프로게스테론 수용체 중 한개만 양성이어도 '호르몬 수용체 양성'이라고 합니다. 여기서 혼동되는 부분은 호르몬 수용체 양성 유방암은 에스트로겐, 프로게스테론 두 여성호르몬 중 '에스트로겐'만을 기본적인 성장의 동력으로 삼는 암세포입니다. 그리고 호르몬 수용체 여부는 수술 후 조직 검사 결과를 통해서 확인이 됩니다. 치료는 호르몬을 억제하는 방법을 사용하는데, 폐경 전후에 따라 접근이 굉장히 다릅니다. 호르몬 수용체 양성 유방암 치료전 확인사항은 반드시 폐경 상태, 암세포의 특징을 잘 구분해야합니다.

 

3. 조기성 호르몬 양성 유방암

조기성 유방암이란 수술이 가능한 유방암을 말합니다. 수술만으로는 재발의 위험이 높기 때문에 수술 전후로 여러 가지 방법을 동원해서 재발률을 낮추기 위한 치료를 합니다. 여기에는 항암치료, 방사선치료, 호르몬 수용체 양성 유방암의 경우 수술 후에 호르몬 치료를 추가로 하게 합니다. 호르몬 치료의 의미는 암 성장의 원동력이 되는 여성 호르몬의 역할을 차단하는 치료로 내분비 요법 또는 항호르몬 치료라고 부릅니다. 호르몬 치료를 한다고 해서 항암 치료를 안 한다는 뜻은 아닙니다. 호르몬 치료(내분비 요법)의 약제 사용 기준은 폐경 여부에 따라 달라집니다.

 

유방암에서 항에스트로겐 치료 기전

에스트로겐이 유방암세포를 자극하는 것을 방해하는 방법은 두 가지가 있습니다. 첫째, 에스트로겐이 아예 난소에서 안 나오게 하는 방법입니다.  폐경 전 여성은 '난소 제거 요법' 혹은 '성선자극호르몬 억제 요법'을 사용합니다. 여기서 난소 제거 요법은 수술에 대한 거부감이나 수술후 합병증에 대한 우려도 있기 때문에 난소 제거와 유사한 효과를 보이는 '성선자극호르몬 억제제'를 4주마다 피하주사로 맞습니다. 폐경 후 여성은 몸 안의 다른 조직에서 나오는 스테로이드 호르몬이 여성 호르몬으로 바뀌는 것을 억제하는데 대표적으로 아로마타제 억제제라는 레트로졸(letrozole), 아나스토로졸(anastrozole)약제를 사용합니다. 둘째, 이미 만들어진 에스트로겐이 유방암세포 수용체에 붙지 못하도록 방해하는 방법입니다. 처방 약제로는 타목시펜이 있습니다. 타목시펜은 폐경 전, 후 여성 모두 사용할 수 있으나 폐경 후 여성에서 타목시펜보다는 아로마타제 억제제가 조금 더 효과가 좋다는 연구 결과가 있어 아로마타제 억제제를 선호합니다.

 

타목시펜과 아로마타제억제제

따라서 폐경 전의 여성 호르몬 치료는 '타목시펜'을 사용하고, 폐경 후의 여성의 호르몬 치료는 '아로마타제 억제제'라는 레트로졸(letrozole), 아나스토로졸(anastrozole)을 사용합니다. 호르몬 치료제는 통상적으로 수술 후 항암 치료 시 재발 예방을 위해 5년간이나 복용하는데 최근에는 복용 기간이 10년까지 늘어나는 추세입니다. 이는 호르몬 수용체 양성 유방암은 10년 이후까지도 재발률이 매우 높기 때문입니다.

방사선 치료와 항암치료

유방암 수술 후 호르몬 치료 외 중요한 치료가 방사선 치료와 항암치료입니다. 가슴의 일부만 절제한 부분 절제의 경우 국소적 재발률이 높으므로 방사선 치료가 필수입니다. 그리고 수술 후 조직 검사에서 종양의 크기가 크거나 림프절 전이 시 항암 치료는 필수입니다. 수술 후 조직 검사와 면역화학 검사에서 항암치료를 결정하기에 애매한 경우에는 항암치료 여부를 결정하기 위해서 비보험으로 온코타입 디엑스(Oncotype DX), 맘마프린트(Mammaprint), 엔도프리딕트(EndoPredict) 등 '다중 유전자 발현 검사(아래 링크)'를 권유받습니다. 유전자 검사로 재발 가능성에 대한 확률 자료를 확보 가능합니다. 유전자 검사 결과로 수술 후 항암치료 여부를 선택할 수 있게 됩니다. 유전자 검사의 단점은 400~500만 원 가량의 자비가 드는 비보험이라는 점입니다.

유방암 - 수술 후 다중 유전자 발현 검사의 목적(2)

 

4. 타목시펜(Tamoxifen 20mg)

타목시펜은 유방암 수술 후 5~10년 동안 복용합니다. 오랜 연구에서 타목시펜 복용이 유방암 재발의 확률을 낮춘다는 결과가 있기 때문입니다. 단, 가임기의 아주 젊은 여성에서는 주의를 해야 합니다. 임신 시 태아에 좋지 않은 영향을 끼칠 수 있으므로 최소 6개월 이상 약을 중단해야 합니다.

타목시펜의 부작용 

타목시펜의 부작용으로는 비뇨기계 불편감, 피로감, 우울, 열감, 안면홍조 등 폐경 증상 외에 알아야 할 두 가지 부작용이 더 있습니다. 첫째 자궁내막 증식증, 그리고 드물지만 자궁내막 암이 발생할 가능성이 있습니다. 타목시펜을 복용 중에는 1년에 한 번 정도는 주기적인 산부인과 검진이 필수입니다. 자궁내막 암의 증상으로 복통, 출혈입니다. 자궁내막암 치료는 자궁절제술이며, 예후는 아주 좋습니다. 둘째, 혈전증이 생길 가능성이 높아집니다. 특히 다리 혈관을 막아서 심부정맥 혈전증이 생길 수 있습니다. 응급으로 병원에 가셔서 헤파린 등의 혈전용해제를 사용해야 합니다. 그렇지 않으면 다리를 못쓸 수 있습니다.

 

5. 아로마타제 저해제

아로마타제 저해제는 부신이나 지방세포에서 만들어지는 남성호르몬인 테스토스테론이 여성호르몬인 에스트로겐으로 전환되는 것을 차단하는 약물입니다. 대표적인 제품으로는 페마라(Femara 2.5mg), 아리미덱스(Arimidex 1mg) 등이 있습니다. 이 약물들은 반드시 폐경 후 여성성에게서만 사용합니다. 이는 폐경 전 여성에서 지방세포로부터 만들어지는 에스트로겐이 아주 소량이기 때문입니다. 만약 내가 '폐경 후에 유방암을 진단을 받았는데 호르몬 수용체 양성이다'라고 하면 무조건 페마라나 아리미덱스를 드신다고 보면 됩니다.

아로마타제 부작용 - 골다공증

이 약물의 가장 큰 부작용은 골다공증입니다. 아로마타제 저해제는 이미 있던 골다공증을 심화시키거나, 골다공증 발생의 위험성을 2배 이상 증가시킵니다. 골다공증으로 인한 합병증(골절, 통증)의 위험성도 높아집니다. 반드시 이 약을 먹기 전에는 현재 골밀도가 어떤지 상태를 파악해야 하며, 약을 복용 중에는 골밀도 감소량을 모니터링해야 합니다. 약 복용 중에 골밀도가 떨어지게 된다면 치료제로 경구약을 복용하든지 주사를 맞으실 수도 있습니다. 일반적으로 아로마타제 저해제를 복용 중인 사람은 비타민 D와 칼슘제를 함께 처방받게 됩니다.

 

아로마타제 부작용 - 통증

사실 아로마타제 저해제의 대표적인 부작용으로는 통증입니다. 근육통, 관절통이 꽤 심합니다. 환자들은 아침마다 손 마디가 붓고 아프며 기어 다닐 정도로 관절이 아프다고 호소합니다. 이에 병원에서는 재발률을 1/3로 낮추기 위해 치료제를 쓸 수밖에 없는 현실이라고 환자에게 설명을 하고 있습니다. 대부분은 몇 개월 지나면 적응을 해서 점점 좋아지는데 통증이 너무 심한 사람들이 있습니다. 너무 심한 사람은 약을 중단하고 타목시펜으로 변경할 수 있습니다. 약 복용 기간은 보통 5~10년까지 복용합니다.

 

6. 최근에 호르몬 치료 기간이 5년에서 10년으로 일어난 근거

원인은 모르나 호르몬 수용체 양성 유방암은 수술 후 10~20년 이상이 경과되어도 재발할 수 있습니다. 몸 안에 숨어 있는 암세포를 없애려고 10년까지 치료를 늘린 이유입니다. 호르몬 수용체 양성 유방암은 오랜 기간이 지나도 재발을 하는 특성을 가진 암입니다. 이는 느리게 성장하는 암의 특성이기도 합니다.

7. 전이성 호르몬 양성 유방암

전이성 호르몬 양성 유방암의 주치료는 '호르몬 치료' 혹은 '세포독성 항암제'로 합니다. 호르몬 치료가 항암치료보다는 환자들이 견디기에 편합니다. 효과가 비슷하다면 삶의 질 측면에서 호르몬 치료를 더 선호할 수 있겠습니다. 그러나 모든 전이성 호르몬 양성 유방암 환자가 호르몬 치료를 우선적으로 하지 않습니다. 호르몬 치료는 약 효과가 천천히 나타나고, 세포독성 항암치료는 약 효가가 빠르게 나타나는 특징이 있습니다. 그래서 간이나 폐전이로 증상이 심한 경우에는 세포 독성 항암치료로 증상을 먼저 가라앉히는 것이 급선무입니다. 정리를 하면 세포독성 항암치료는 심한 증상을 유발하는 내장 전이가 있는 경우에 사용하고, 호르몬 치료는 전이가 있더라도 증상이 심하지 않는 경우에 사용을 합니다.

 

전이성 호르몬 양성 유방암의 호르몬치료의 종류

호르몬 치료의 종류는 조기 호르몬 양성 유방암에서 사용하는 호르몬 약제를 사용해왔는데 최근에는 새로운 표적 치료제인 'CDK4/6 억제제'를 함께 사용하는 추세입니다. CDK4/6 제품으로는 상품명으로 키스칼리, 입랜스, 버제니오 등이 있으며, 호르몬 치료와 병행 시 두 배의 치료 효과가 있고, 전체 생존기간을 연장하는 효과가 있습니다.

 

 

전이성 호르몬 양성 유방암의 세포독성 항암치료

세포 독성 항암치료는 안트라싸이클린계 약물 일명 '빨간약'이라 불리는 독소루비신(아드리아마이신) 등과 탁산계 약물인 파클리탁셀, 도세탁셀 등이 있습니다. 병의 중등도에 따라 한 가지 혹은 두 가지 모두를 사용합니다. 유방암 치료 약은 매우 다양하고 여러 약을 병행해서 시행하기도 합니다. 매년 약이 바뀌고 새로운 약이 추가되는 상황이므로 약의 사용 순서가 바뀌는 등의 변동이 발생합니다.

 

전이성 호르몬 양성 유방암의 만성 질환적 특징

전이성 유방암은 기본적으로 암 세계에서 만성질환에 속합니다. 전이성 폐암이나 간암은 장기생존을 말하기 힘드나 전이성 유방암의 경우에는 발병했어도 치료를 하면서 몇 년간 직장생활, 공부 모두 병행 가능합니다. 전이성 유방암의 치료제 선택에 있어서 시작은 다르지만 결국은 다 사용할 수 있습니다. 주치의와 잘상의하면서 환자 본인에게 독성대비 효과가 좋을 것으로 예상되는 치료법을 선택할 수 있습니다.


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