비소세포폐암의 항암치료(4)

1. 비소세포 폐암의 항암 치료 개요

비소세포 폐암의 항암 치료는 매년 변하고 있고, 계속해서 새로운 약제들이 개발되고 있습니다. 예전 폐암을 진단 받은 후 세포독성 항암제만으로 치료했을 경우에 평균 생존율이 1년 미만이었던 것에 비해, 최근에는 여러 가지 약제들이 개발되고 이러한 약제를 이용한 임상연구를 통해 표적 치료제, 면역 항암제를 단독 혹은 병용 사용으로 평균 생존율이 많이 향상되고 있음이 확인되고 있습니다.

 

 

 

비소세포폐암 - 세포독성 항암제

세포독성 항암제는 빠르게 세포 분열 증식을 하는 세포를 타깃으로 하여 세포의 분열 증식을 억제하는 약물로써 치료 반응률은 20-50% 정도입니다. 하지만 세포독성 항암제는 암세포뿐만 아니라 정상세포 중에서 분열 증식이 활발한 점막 세포(구강, 위점막, 장점막, 방광 등), 머리카락, 골수, 생식세포에도 영향을 주기 때문에 부작용이 발생합니다. 부작용의 종류는 약제마다 다릅니다.

 

비소세포폐암에서 사용되는 세포독성 항암제의 종류

비소세포 폐암에 사용되는 세포독성 항암제로는 백금계열(platinum - 시스플라틴, 카보플라틴 등)을 기반으로 파클리탁셀, 도세탁셀, 비노렐빈, 젬시타빈, 이리노테칸, 에토포시드, 페메트렉시드(비편평상피세포폐암) 등을 병용해서 사용하는 것을 기본 치료로 정하고 있습니다. 표적치료나 면역치료 적용대상이 아닌 경우에는 위 세포독성 항암제의 병용 요법을 시행하게 되고, 고령 혹은 2차 요법 이상에서는 세포독성 항암제를 단독으로 시행할 수도 있습니다.

 

비소세포폐암 - 표적치료제

표적치료제는 암세포의 분열과 증식에 영향을 주는 특정 암세포의 표적 분자를 타깃으로 하여 세포분열 증식에 관련된 신호전달 경로, 혈관 신생, 세포사멸 등에 영향을 주는 약물입니다. 대표적인 표적치료제로는 상피세포 성장인자 수용체(EGFR), 혈관성장인자(VEGF), 혈관성장인자수용체(VEGFR) 등이 있습니다. 표적치료제는 주로 폐암에서 개발이 많이 되고 알려져 있습니다. 예를 들어 비소세포폐암에서 EGFR 양성의 경우 1차 약제(급여가능)로 사용되는 표적치료제는 제피티닙(이레사), 얼로티닙(타세바), 아파티닙(지오트립), 다코미티닙(비짐프로) 등이 있습니다. 1차 약제에 내성이 생긴경우에 T790M 돌연변이가 있는 경우에는 레이저티닙(lazertinib) 등을 처방할 수 있습니다. 

표적 돌연변이	1차 약제	2차 약제
EGFR (대한민국 기준 30-40%, 비흡연자)	Gefitinib, erlotinib, afatinib, dacomitinib	oimertinib, lazertinib (T790M 돌연변이 경우 적용)
ALK	crizotinib, ceritinibm, alectinib, brigatinib(최근 약제 효과 긍정적 결과가 보고되고 있고 보험적용 가능)
BRAF, V600E	dabrafenib + trametinib
MET		crizotinib(본인부담)
ROS1		ceritinib(본인부담)
RET		vandetanib(본인부담)
ARAF, S214C		sorafenib(본인부담)
HER2		trastuzumab(3차 이상, 본인부담)

 

표적치료제 vs 유전자 검사

표적치료에서 보험이 되는 표적으로는 EGFR, ALK, BRAF, V600E, ROS1 등이 있고, 보험이 되지 않는 표적으로는 RET, MET, ARAF, S214C, HER2 등이 있습니다. 이러한 표적 분자들을 알기 위해서는 조직을 떼내어 대용량 염기서열분석법(NGS) 등 유전자 검사를 시행해야 합니다. 유전자 검사를 시행을 추천하는 이유는 폐암에서는 다양한 표적치료제가 개발되어 있어 치료 약제 선정에 필요하고, 국가에서 검사비용의 50%를 지원하고 있기 때문입니다. 유전자 검사의 비용은 기관마다 상이하지만 보통 70 -100만 원 정도입니다. 표적치료제의 치료효과는 예전 세포독성 항암제만 사용했을 때보다 평균 생존율이 20개월에서 36개월까지 향상되었습니다.

 

비소세포폐암 : 면역관문억제제

면역 관문 억제제는 면역세포가 암세포를 인지하도록 면역반응을 통해 제거하는 약물로써 대표적인 표적 분자로는 PD1, PD-L1, CTLA-4 등이 있고 현재 우리나라에서도 2022. 3부터 보험급여가 허가되어 사용 중에 있습니다. 비소세포 폐암에서 세포독성 항암제 단독 치료로는 평균 생존기간이 1년 미만인데 비해, 면역 관문 억제제와 세포독성 항암제를 병용 치료했을 경우 20개월이 넘는 치료 효과를 나타내고 있습니다.

면역관문억제제(고식적 1차 약제) 2022.3 부터 급여 실시	보험급여 대상
Pembrolizumab (펨브롤리주맙, 키트루다)	PD-L1발현 양성(발현비율 50% 이상) + EGFR 혹은 ALK변이가 없는 진행성 4기 비소세포폐암
pembrolizumab + pemetrexed + platinum	EGFR 혹은 ALK변이가 없는 전이성 비편평상피세포 폐암
pembrolizumab + paclitaxel + carboplatin	전이성 편평상피세포 폐암

 

면역관문억제제(고식적 2차 약제)	보험급여 대상
nivolumab (니볼루맙, 옵디보)	PD-L1 발현양성(발현비율 10% 이상)이면서 이전 백금기반 화학요법에 경험이 있는 환자로 질병 진행이 확인된 환자(3B 이상)
pembrolizuma (펨브롤리주맙, 키트루다)	PD-L1 발현양성(발현비율 50% 이상)이면서 이전 백금기반 화학요업에 경험이 있는 환자로 질병 진행이 확인된 환자(3B 이상)
atezolizumab (아테졸리주맙, 티센트릭)	이전 백금기반 화학요법에 경험이 있는 환자로 질병 진행이 확인된 환자(3B 이상) 이전 고식적 요법으로 PD-1 저해제 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함(단, 관해공고요법으로 durvalumab 치료 실패 시 급여 불가함)

 

 

2. 비소세포 폐암의 병기별 치료와 5년 생존율

비소세포폐암의 병기별 치료와 5년 생존율은 다음과 같습니다. 1기는 수술적 치료를 하고, 5년 생존율은 66-82%입니다. 2기는 수술 후 보조항암치료를 하고, 5년 생존율 47-52%입니다. 3A기는 수술이 가능하면 수술을 시행하고, 수술이 불가능하면 항암방사선치료를 동시에 시행하고, 5년 생존율은 36%입니다. 3B기부터는 수술이 불가능하므로 항암방사선 동시치료 혹은 항암치료만 시행하고, 5년 생존율은 19%입니다. 4기는 고식적 항암치료를 시행하고 5년 생존율은 6%입니다.

병기	치료방법	5년 생존율(%)
1	수술	66 - 82
2	수술 후 보조항암치료	47 - 52
3A	수술 혹은 항암방사선 동시치료	36
3B	항암치료 혹은 항암방사선 동시치료	19
4	항암치료	6

 

 

비소세포폐암에서 항암치료

비소세포 폐암이 국소 질환일 경우 수술적 절제가 가능한 경우에는 국소치료(수술, 방사선 치료) 후 미세 잔존암세포의 성장을 방지하고 재발방지를 위하여 보조항 암 치료를 시행합니다.국소 질환, 수술 가능성이 적거나 정상 기관의 기능 보존이 필요한 경우에는 국소치료 전에 종양의 크기를 감소시켜 수술이 용이하도록 하거나 재발 방지 목적으로 선행 항암요법을 먼저 실시하고 이후에 국소치료(수술, 방사선 치료)를 시행합니다. 전이성 질환에서는 종양의 크기를 감소시키고, 삶의 질을 향상하며 생존기간을 연장할 목적으로 고식적 항암치료를 시행합니다.

 

(1) 비소세포 폐암의 보조항암치료(2기, 3기 A)

비소세포 폐암에서 수술이 가능한 2기, 3기 A에서 미세 잔존암세포의 성장을 방지하고 재발 방지를 목적으로 보조항암치료를 시행하고 있는데, 최근 임상연구를 통한 표적치료제 단독 사용, 세포독성 항암제 + 표적치료제, 세포독성 항암제+ 면역 관문 억제제 병용 사용에 대한 연구가 활발히 진행 중에 있습니다.

항암요법	투여대상
파클리탁셀 + 백금계열 (paclitaxel + platinum)	병기 2~ 3A
비노렐빈 + 백금계열 (vinorelbine + platinum)
페메트렉시드 + 백금계열 (pemetrexed + platinum)	병기 2 ~ 3A(비편평상피세포)

 

(2) 항암방사선 동시 치료(주로 3기, 수술이 불가능한 경우)

비소세포 폐암 중 수술이 불가능하고, 주로 3기의 경우에서 항암방사선 동시 치료(CCRT)를 시행합니다. CCRT후 면역항암제를 투여했을 때 생존기간이 더 연장되었다는 결과를 토대로 CCRT후 면역항암제(Durvalumab) 공고 요법을 1년간 할 수 있습니다. 면역항암제의 급여 조건은 PD-L1 발현이 1% 이상으로 양성이면서 백금 기반으로 한 CCRT 2주기 이상 투여 후 질병 진행이 없는 안정 병변 이상, 수술적 절제가 불가능한 국소 진행성(3기)으로 CCRT 종료 이후 42일 이내에 투여하는 경우입니다. 최근 임상연구를 통해 항암방사선 동시 치료에서 면역항암제의 효과에 대한 연구가 활발히 진행되고 있습니다.

항암요법 (개정 제2021-129호: 2021.5.1)	투여대상
에토폭시드 + 백금계열 (etoposide + platinum)	3기
파클리탁셀 + 백금계열 (paclitaxel + platinum)
페메트렉시드 + 백금계열 (pemetrexed + platinum)	3기(비편평상피세포)

 

(3) 고식적 항암치료(완화적 항암치료)

고식적 항암치료는 암이 진행하였을 경우 여러 가지 증상이 발생하는데 암의 크기를 줄여 이러한 증상을 완화하여 삶의 질을 향상하고, 생명을 연장시키는 것이 목표입니다.

 

비소세포 폐암, 소세포 폐암 정리(1)

 

비소세포 폐암 표적치료(2)

 

폐암의 면역항암치료(3)