대장암 - Colon cancer(1)

1. 대장암의 증상 및 위험인자

대장암의 초기 증상으로는 변비, 설사, 복통, 혈변 등 배변활동의 변화, 철분 결핍성 빈혈, 대장에서 암이 시작됐지만 큰 증상이 없다가 전이된 부위에서 증상이 유발된 경우도 있습니다. 대장암의 위험인자는 대사성 증후군(당뇨병, 고혈압, 동맥경화증 등), 50세 이상의 나이, 붉은 육류 위주 식생활, 음주, 비만, 유전적 요인, 대장 내시경에서 발견되는 용종(선종), 염증성 장 질환 등이 있습니다.

 

2. 대장암 진단

대장암의 조기 발견은 대장 내시경 검사가 도움이 됩니다. 이는 대장암의 90% 이상에서 용종에서 암으로 진행하기 때문입니다. 대장암은 조기진단으로 용종을 떼어냄으로써 절제 수술을 피할 수 있는 경우가 많습니다. 하지만, 국가 암 검진사업에서 50세 이상의 남녀는 1년마다 분변 잠혈 반응 검사를 먼저 하고 이상 소견이 확인되면 대장 내시경을 시행하도록 되어있습니다. 일반인에 대한 검진 권고안에서는 50세 이상의 경우 5~10년마다 대장 내시경을 권고하고 있습니다. 용종이 있었던 경우에는 3년마다 내시경 검사를 하는 것을 권고하고 있습니다. 대장암의 가족력이 있는 경우에는 40대에 검사를 권하고, 검사 간격도 3년 정도로 짧습니다. 대장 내시경적 조직 검사에서 대장암이 진단된 후 PET-CT(전신 CT), 복부 CT, 흉부 CT 등을 추가로 검사하여 치료 계획을 세웁니다. 일부 직장 암은 수술을 고려해 MRI 검사로 주변 구조를 더 살펴보기도 합니다.

 

3. 1기, 2기, 3기 대장암의 치료

대장암은 크게 결장암(상행결장~S결장)과 직장암(직장)으로 나눕니다. 직장은 대략 15cm 길이로 위치에 따라 상부직장, 중부 직장, 하부직장으로 나눕니다. 결장암과 직장암은 치료방법이 다릅니다. 결장암은 수술 후에 병기가 확정되면 병기에 따라서 보조 항암치료의 정도가 결정되고, 보조요법의 정도도 개인의 나이나 환자의 상태에 따라 치료 기간을 조정해나갈 수 있습니다.

 

결장암의 치료

결장암으로 확인되면 아주 일부만 내시경적 절제를 하고, 그 외 수술을 시행합니다. 수술이 불가할 경우에는 항암치료를 시행합니다. 수술 후 조직 검사 결과에서 1기는 항암치료를 시행하지 않습니다. 2기는 저 위험군과 고위험군으로 분류하며, 여기서 2기 고위험군이란 신경 또는 림프관, 혈관 침범, 장이 막힌 경우, 절제면에 암이 있는 경우, 미세 천공이 있는 경우, 조직 분화도가 나쁜 경우, 절제된 림프절의 수가 적은 경우를 말합니다. 2기 저 위험군의 경우에는 상황에 따라 항암치료를 할 수도 있고 하지 않을 수 있으며, 2기 고위험군과 3기는 두 가지 약을 함께 사용하는 2제 요법으로 재발을 막기 위하여 6개월간 보조 항암치료를 시행합니다. 고령 환자나 부작용이 있을 경우에는 환자의 상태에 따라 조절하며 치료합니다. 2제 요법이란 경구 항암제와 주사 항암제를 섞거나 주사 항암제와 주사 항암제를 섞어하는 요법입니다. 부작용으로는 주사 2제 요법(폴폭스)의 옥살리프라틴의 신경독성의 누적 부작용인 '손발 저림'이 대표적입니다.

 

직장암의 치료

직장암은 장기들이 밀집된 공간에 있고 골반강에는 막이 없어 주변 장기로 침범될 확률이 높은 암이기 때문에 수술을 하기 어려운 경우가 많습니다. 항문을 보존하고 수술을 용이하게 할 목적으로 항암방사선 치료를 먼저 하는 경우가 많습니다. 장기들이 모여있는 곳에 방사선 치료를 할 경우 방사선으로 인한 부작용이 있을 수 있습니다. 그리고 결장암과 달리 직장암 치료 시에는 필요에 따라서 장루를 해야 할 수도 있습니다. 장루(ostomy)는 대변을 체외로 배설하기 위해 복벽에 구멍을 내어 만든 인공항문입니다. 수술 후 연결 부위를 안정화시키기 위해 일시적으로 장루를 연결하기도 합니다. 하부직장에서 암이 항문과 너무 가까운 경우는 어쩔 수 없이 영구적인 장루를 만들어야 합니다. 항암방사선 치료로 병의 범위가 항문에서 멀어지면 일시적인 장루를 하거나, 장루를 안 할 수도 있습니다. 

 

 

4. 전이성 대장암의 치료

전이성 대장암은 4기라 하더라도 수술이 가능할 수 있습니다. 대장암은 대장을 거친 혈액이 간을 거친 뒤 심장으로 돌아가는 혈류의 특징 때문에 간이 암세포를 걸러주는 필터 역할을 합니다. 대장암 4기는 진단 후 1) 간 전이, 폐전이, 극히 일부에서 국소 진행된 복막 전이 등 수술이 바로 가능한 상태, 2) 항암치료로 암 크기를 줄인 뒤 수술할 수 있는 상태, 3) 전이된 장기가 여러 곳이고 전이된 수가 많으면 수술이 불가능한 상태로 분류할 수 있습니다.

 

전이성 대장암에서 세포독성 항암치료

간 전이, 폐전이 등은 '적극적인 항암치료' 후 수술로 좋은 예후를 나타내는 경우가 많습니다. 항암치료는 나이, 운동능력, 동반질환, 수행능력 등 환자의 상태를 고려해 결정합니다. 항암제 선택은 조직 검사 결과 유전자 돌연변이 여부에 따라서 세포독성 항암제와 표적치료제 병합요법이 표준입니다. 수술이 어려운 경우 항암치료의 기간은 부작용이 없고 효과가 있다면 통상 계속하는 것으로 되어있으므로 환자 스스로 상태와 부작용 증상 여부를 의사에게 자세히 말하고 상의해야 합니다. 세포독성 항암제는 5-FU, 옥살리플라틴(Oxaliplatin), 이리노테칸(irinotecan)을 두 개씩 짝지어서 폴폭스 요법(FOLFOX regimen, 5-FU + 옥살리플라틴), 폴피리 요법(FOLFIRI regimen, 5-FU + 이리노테칸)이 있습니다.

 

전이성 대장암에서 표적치료

표적치료제는 조직 검사상 유전자 돌연변이 검사 결과에 따라 상피세포 성장인자 수용체 표적 세툭시맙(Cetuximab, 얼비툭스/ Erbitux), 혈관내피세포 성장인자 표적 베바시주맙(Bevacizumab, 아바스틴/ Avastin), 애플리버셉트(Aflibercept, 잘트랩/ Zaltrap), 표적을 여러 개 억제하는 레고라페닙(Regorafenib, 스티바가/ Stivaga)을 사용합니다. 표적치료제는 세포 독성 항암제와 병합요법으로 사용할 때 좋은 효과를 보입니다. 즉, 전이성 대장암의 항암요법은 폴폭스, 폴피리 중 1개 선택하고, RAS 돌연변이 유무(얼비툭스는 RAS 돌연변이가 없을 때 효과적)에 따라 표적치료제를 사용하는 병합요법을 사용합니다. 얼비툭스와 베바시주맙을 폴폭스, 폴피리와 서로 교차해서 서로 병합해서 사용합니다.  

 

전이성 대장암에서 면역항암치료

전이성 대장암에 대한 면역항암제는 사전 신청 요법으로 일부 사용할 수 있습니다. 사전 신청 요법(허가초과 항암요법)이란 국내에서 사용허가가 되지는 않았으나, 임상시험에서 효과가 확인되어 식약처에서 약제 사용을 허가받은 것을 말합니다. 대장암 환자 중 약 5%가 돌연변이 유전자가 많은 MSI-High 환자인데, MSI-High 환자들 대상 연구에서 면역항암제가 잘 듣는다는 결과가 있습니다.