폐암의 면역 항암치료(3)

폐암의 면역항암제(면역 관문 억제제)를 선택하는 기준

면역 관문 억제제는 내 몸의 면역세포가 암세포를 적으로 인식하도록 도와 면역세포가 암세포를 공격하도록 돕는 역할을 합니다. 3기 폐암에서 최근 면역항암제가 급여가 인정되었고, 4기 폐암에서는 1차 치료의 경우 단독 요법, 세포독성 항암제와 병합 요법 모두 비급여로 되어있습니다. 세포독성 항암제를 도저히 못하는 분들은 1차 치료로 면역 관문 억제제를 단독으로 쓰고 싶어 하지만 보험이 되지 않습니다. 면역 관문 억제제 단독 사용 시 PD-L1 검사에서 양성이 나와야 합니다. 2차 치료를 위해 PD-L1 검사 후 %를 따져서 펨브로리주맙(pembrolizumab, 키트루다)나 니볼루맙(nivolumab, 옵디보) 약제를 급여로 사용할 수 있습니다. PD-L1 발현이 없는 경우에는 아테졸리주맙(atezolizumab, 티센트릭)을 급여로 사용할 수 있습니다.

 

 

비소세포 폐암(3기, 4기 1차 요법)에서 사용되는 면역항암제

비소세포 폐암 3기에서 사용되는 면역항암제는 더발루맙(durvalumab, 임핀지)으로, 방사선 및 항암 치료 후 공고 요법으로 1년간 사용할 수 있습니다. 이때 급여 기준은 PD-L1 1% 이상일 경우입니다. 비소세포 폐암 4기에서 1차 요법으로 사용되는 약제로는 1) 펨브롤리주맙(pembrolizumab, 키트루다 - PD-L1이 50% 일 때만 비급여 적용), 2) 펨브롤리주맙(pembrolizumab, 키트루다) + 세포독성 항암제(비급여 적용), 3) 아테졸리주맙(atezolizumab, 티센트릭) + 세포독성 항암제(비급여 적용) 등이 있습니다. 1차 요법은 비급여밖에 없기 때문에 사용이 어려워서 결국은 2차 요법으로 사용하는 경우가 많습니다.

 

 

비소세포 폐암(4기 2차 요법)에서 사용되는 면역항암제

비소세포 폐암 4기 2차 요법으로 사용되는 면역항암제로는 아테졸리주맙(atezolizumab, 티센트릭)으로 보험 급여가 가능합니다. 펨브롤리주맙(pembrolizumab, 키트루다)은 PD-L1이 50% 이상일 경우에 그리고 니볼루맙(nivolumab, 옵디보)은 PD-L1이 10% 이상일 경우에 급여가 가능합니다. 면역항암제를 비급여로 약을 한 번 쓰려면 1회 700~800만 원(키트루다의 경우 50% 환급)이지만 급여로 약을 쓰면 30~40만 원만 부담하면 됩니다.

 

폐암의 면역항암제 효과 예측 인자( PD-L1, TMB)

면역 관문 억제제는 작용 기전(PD-1 억제제, PD-L1 억제제, CTLA-4 억제제)이 조금씩 다릅니다. PD-1 억제제와 PD-L1 억제제는 효과를 예측할 수 있는 인자들이 있습니다. 예를 들어 비소세포 폐암 4기 2차 요법의 경우 펨브롤리주맙(키트루다)을 사용하는 기준으로 PD-L1 50% 이상에서 보험 급여가 됩니다. 이는 50% 이상에서 효과가 좋았다는 연구결과가 있었기 때문입니다. 또 하나는 유전자 크기에서 돌연변이의 숫자를 표현한 TMB(Tumor Mutatioal Burden, 종양 변이 부담)에서 돌연변이 수가 많을수록 면역항암제의 치료 효과가 좋습니다.

 

폐암의 면역 항암치료 효과 vs  PD-L1 발현율 

PD-L1의 발현율로 항암제의 효과가 낮을지 높을지 예측할 수는 있어도, 치료 효과를 예측하는 것은 아닙니다. 폐암에서 표적치료제는 약 90% 환자에서 효과가 있다고 판단하지만 PD-L1의 경우 발현율이 50% 이상 되어도 반응률이 90%가 아니라 30~40%이고 PD-L1이 발현이 되지 않아도 치료 반응이 5~10% 반응률이 있기 때문에 PD-L1 양성여부가 면역항암치료 효과를 판단하는 절대적인 기준은 될 수 없습니다. 여기서 반응률이란 암의 전체적인 크기가 50% 정도 줄어든 것을 "반응했다"라고 표현하는 것입니다.

 

폐암의 면역 항암치료의 부작용

면역 항암치료의 부작용으로는 면역 반응이 과하게 유도될 수 있어서 면역 세포가 내 몸을 공격하는 자가 면역 질환이 발생할 수 있습니다. 면역세포들이 폐, 심장, 뇌 등 주요 장기를 공격함으로써 발생하는 자가면역질환이 나타날 확률은 10% 미만으로 낮지만 한 번 생기면 조금 위험할 수 있습니다. 예를 들어 뇌하수체에 자가면역질환이 발생하게 되면 호르몬의 감소로 쇼크가 발생할 수 있으며, 환자가 느끼는 부작용은 피로감 등 모호한 증상으로 나타날 수 있어 환자가 바로 알아채기는 힘이 듭니다. 그 외 면역세포의 활성화로 인한 부작용은 자가면역 폐렴, 자가면역 간염, 자가면역 대장염 등 모든 장기에서 부작용이 발생할 수 있습니다. 이런 부작용은 보통 치료 후 2~6개월 사이에 많이 생기며, 현대의학적 치료는 면역세포를 억제하는 '스테로이드' 치료를 많이 하게 됩니다.

소세포 폐암의 치료

전체 폐암 중 15~20%가 차지하는 소세포 폐암은 거의 20년간 치료법이 변하지 않을 정도로 치료 옵션이 매우 제한적이었습니다. 소세포 폐암의 병기는 고형암의 병기를 따르지 않고 제한 병기, 확장 병기로 나눕니다. 제한 병기는 완치의 목적으로 항암방사선 동시 치료를 시행하고 뇌전이가 많으므로 예방적으로 전뇌 방사선 치료를 시행합니다. 한편, 확장 병기는 완치가 힘들어 항암 방사선 치료 없이 고식적 항암치료만 진행되어 있습니다. 

 

소세포 폐암의 치료 전망

소세포 폐암은 처음에는 거의 눈이 녹는 것처럼 굉장히 효과가 좋다가 나중에 갑자기 무섭게 재발하는 특이한 양상을 보입니다. 확장 병기에서 항암치료는 6주기 이상은 도움 되지 않는다고 나와있으며, 재발 시기에 따라 예후도 굉장히 다르고 다른 암들과 비교하여 여러 방면에서 좀 특이한 암이라고 할 수 있습니다. 확장 병기에서 치료법이 제한적이다 보니 치료 요구도가 높아져 임상 연구가 먼저 이뤄졌습니다. 최근 소세포 폐암 치료 신약이 개발되었는데 표적치료제 아테졸리주맙의 개발로 항암제와 병용 시 생존율이 30% 정도 올라가는 것이 확인되었습니다. 현재는 소세포 폐암도 면역항암제의 대상이 되어가고 있는 상태입니다

 

소세포 폐암의 면역 항암치료

6~7개의 면역 관문 억제제 중 폐암에서 사용 가능한 약제는 펨브롤리주맙(pembrolizumab, 키트루다), 니볼루맙(nivolumab, 옵디보), 아테졸리주맙(atezolizumab, 티센트릭), 더발루맙(durvalumab, 임핀지) 4가지나 됩니다. 이 중 소세포 폐암에서 사용되는 면역항암제로는 아테졸리주맙(atezolizumab, 티센트릭)으로 세포독성 항암제와 같이 1차 요법으로 사용(급여 가능)합니다.